Solicitud de Reintegros

Cédula de identidad o doc. del titular de la póliza/tarj.

Número de póliza del cliente

Número de chapa/patente del vehículo

Nombre y apellido completo del titular de la póliza/tarjeta (Value Required)

Nombre de la entidad.

Correo electrónico del solicitante. (Value Required)

Teléfono del solicitante (Value Required)

Número de teléfono al que llamó para la asistencia

Nombre del operador que atendió su llamado (al momento de solicitar asistencia)

Número de Expediente que le indicó el operador al momento de solicitar por asistencia

Marca y modelo del vehículo asistido

Nombre y apellido de la persona que solicitó o recibió la asistencia (Value Required)

Teléfono actual de contacto para el seguimiento del caso (Value Required)

Ciudad de origen donde ocurrió el percance vial

Ciudad de destino final del traslado/remolque

Cantidad de kilómetros recorridos por el proveedor externo

Problema por el cual solicitó la asistencia (Value Required)

Breve descripción del servicio requerido

Nombre completo del beneficiario de la cuenta bancaria para la transferencia (Value Required)

Nombre de la entidad bancaria donde se acreditarán los fondos (Value Required)

Número de cuenta corriente o caja de ahorro bancaria. (Value Required)

Cédula de identidad del titular de la cuenta bancaria. (Value Required)

Breve descripción del problema por el cual se solicitó la asistencia (Value Required)

Monto total de dinero reclamado según los comprobantes presentados

Moneda utilizada en la transacción. (Value Required)

Solicitud_reintegro